中国冶金工业医学杂志

床旁血滤置换液的护理管理

作者：乔宇

关键词：

分类号：R 47

出版年,卷(期):页码：2017,34(5):512-513

摘要：

连续性血液净化是模拟正常的肾小球的滤过作用原理，以对流为基础的血液净化技术\[1\]。是近年来急救医学领域最重要的进展之一，广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域，成为危重症救治所必需的辅助治疗措施。它不但是肾脏疾病的重要治疗手段，而且也是某些非肾脏疾患或一些危重患者治疗的手段之一。CRRT是不稳定患者的最佳治疗方式\[2\]，在抢救全身炎症反应综合征(SIRS)、多器官功能障碍综合征(MODS)、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和急性坏死性胰腺炎中的发挥着越来越重要的作用,是当今危重患者主要治疗措施之一,与呼吸机，静脉营养一起成为ICU的三大支柱\[3\]，并已成为危重病、急诊医学的重要组成部分。现将血滤病人常用置换液的护理管理情况综述如下。1置换液的组成，相关参数，计算公式11置换液的组成配方一：由25%硫酸镁，10%氯化钙，5%葡萄糖，09%氯化钠组成，常配置成4000 ml（A液）。使用时与250 ml 5%的碳酸氢钠（B液）同时输注\[4\]。配方二：复方林格液2000 ml，蒸流水1000 ml，5%碳酸氢钠250 ml，25%硫酸镁1 ml\[5\]。配方三：复方林格液2000 ml，蒸流水500 ml，5%碳酸氢钠125 ml，25%硫酸镁1 ml\[5\]。

12血浆及置换液电解质含量（mmol/L）、渗透压(mOsm/L)范围见表1。表1血浆及置换液电解质含量、渗透压范围（mmol/L,mOsm/L）

项目血浆正常范围置换液离子浓度Na+142013000~15000140000~150000K+430350~5500000~2000Ca2+25225~2751875~2125Mg2+11075~1250500~1000Cl-10409700~10600104000~118000HCO-32402200~270034500~40000GS40390~6100000~11100渗透压313028000~32000

13计算时所需的分子式及分子量见表2。表2分子式及分子量

项目氯化钠葡萄糖氯化钙氯化钾硫酸镁碳酸氢钠分子式NaClC6H12O6CaCl2KClMgSO2NaHCO3分子量58518011174512084

14计算公式物质量浓度（mmol/L）=物质百分数×物质量/物质分子量×1000/置换液总量;渗透压（mOsm/L）=2×(Na++K+)＋葡萄糖＋尿素（mmol/L）\[6\]。2置换液配置时的电解质遵循原则病人血浆浓度接近生理浓度的物质，如钠，氯，葡萄糖，其在置换液中的浓度应接近生理浓度；病人血浆浓度低于生理浓度及不断消耗的物质，如碳酸氢盐，钙，镁，其在置换液中的浓度应高于生理浓度；病人血浆浓度高于生理浓度的物质，如钾，其在置换液中的浓度应低于生理浓度\[7\]。3置换液的标准化配置床旁血滤时，使用高通量血滤器，置换液中物质能够通过透析膜进去体内，而置换液直接输入血中，如置换液中存在细菌或内毒素等，将引起致热源反应、炎性介质释放、发生感染等并发症\[7\]，因此，配置CRRT置换液应严格执行无菌操作及规范配置流程。

31严格无菌操作（1)配置置换液时应严格执行无菌技术操作，置换液的"即制即用"原则，保证了细菌无足够的时间生长繁殖\[8\]。配置时应在局部或整体空气净化间内进行避免在配置过程中进入污染物或颗粒;(2)更换置换液时，要严格无菌，动作要快，稳，准，置换液接口处用碘酒，酒精消毒，并以无菌纱布包裹。

32规范配置流程配置中的注意事项:(1)施行保护性隔离，严格控制入室人员，入室时戴口罩，帽子，换入室鞋，地面用消毒液擦洗。保持室内清洁，在整个配置过程中不得走动;(2)配液前后用含氯的消毒液擦拭配液台，并用紫外线消毒;(3)配置过程中严格执行三查七对及无菌技术原则;(4)配置室的无菌物品消毒2次/周，每天记录配置室的温湿度，每月对配置室进行细菌学培养。施行“一管一药一针”原则。4置换液的精细化管理床旁血滤是通过使用高透性血滤器，并给予大量置换液，将血引入一个小型、高效能、低阻力的滤过器，使得血液中的水分不断被超滤，同时补充置换液，借以清除体内多余水分及氮质产物，维持酸碱平衡的操作过程，因此置换液管理要精细化。

41科学使用保存处方中同时存在钙，镁，碳酸氢根离子时，建议从配置到使用不超过24 h，因为有研究表明随时间的延长会导致离子间发生反应，形成不溶颗粒\[9\]。配置时标注配置时间，按配置时间顺序使用。

42控制输液环节（1)严密监测患者的生命体征及病情变化，填写CRRT记录单;(2)监测出入量平衡，每日输出，输入的液体容积很容易达到25~50 L或者更多，因此，体液平衡上即使很小的百分误差都能导致病人血容量的巨大变化，每日评价病人的体重是必要的。此外单独输入的碳酸氢钠必须从CRRT的超滤中清除掉，保持液体的平衡;(3)在治疗前及治疗中每4 h监测凝血、动脉血气分析，血糖的变化，根据各项指标的情况，调整各种电解质、酸碱的补充速度，胰岛素及抗凝药物的速度;及时调整置换液配方，维持机体内环境的稳定。

43置换液的输入途径由于前置换与后置换的不同，会导致对毒素清除率以及发生透析滤过器凝血概率也有差异。前者将血液稀释后进入透析滤过器，减小血液毒素的浓度，影响毒素的清除效果，但滤过器不易凝血；后者在血液大量滤出超滤液之后将置换液与浓缩的血液混合回输体内，毒素清除效率高，但因血液浓缩比例高，如血流量不足或肝素用量不当。易发生滤器凝血。5置换液应用时的温度控制51在CRRT治疗过程中，适宜的温度是关键置换液在37℃（常温）时对病人的体温和心率没有影响，而置换液在＜35℃（低温）时，使患者热能丢失较多，代谢率降低，出现寒战，肌肉痉挛的症状。应根据患者的病情决定置换液的温度\[2\]。休克患者为保护心、脑、肾等重要器官，要尽可能降低细胞内代谢，减少能量消耗，置换液保持常温可能会有好处。对于易出现低温的患者，比如瘫痪，内分泌疾病，中毒，烧伤等，治疗时置换液予以加温。而对于高热，心率快的患者采用低温治疗可能会更好，季大玺研究揭示对于常规降温处理疗效差的高热患者，CRRT能十分有效的降低任何病因所致的高热。

52根据置换液的不同速度，采取适当的加温措施由于机器设计的限制，当置换液的流速过大时，机器则无法加温。此时可通过为患者加盖棉被，提高室温（大于25℃），用40瓦白炽灯或取暖器照射滤器及管道来保证置换液的温度。6小结综上所述，由于床旁血滤治疗所需置换液与细胞外液相似，电解质和酸碱平衡的调控主要靠电解质的调控，如配置不当，将导致严重的代谢紊乱并发症；此外，不注意无菌技术操作，导致如置换液中存在内毒素等，将引起致热源反应、炎性介质释放，发生感染等并发症，因此，做好置换液的护理管理是保证治疗效果的关键，同时使CRRT在抢救危重症患者中充分发挥无可替代的作用。

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参考文献：

[1\]王丽华ICU专科护士资格认证培训教程\[M\]北京:人民军医出版社,2008:285\|286

\[2\]杜斌主译麻省总医院危重病医学手册\[M\]北京:人民卫生出版社，2006：428

\[3\]马小彬,李素清持续床旁血滤的护理\[J\]职业与健康，2013，25（23）：2653

\[4\]谷红霞用EXCEL表格调配床旁血液滤过置换液方法\[J\]实用医药杂志，2014，24（4）：420\|421

\[5\]邱海波ICU主治医师手册\[M\]江苏:科学技术出版社，2007:364\|370

\[6\]谷红霞血液滤过置换液的两种配置方法\[J\]泰山医学学报，2013,28（1）:62

\[7\]田芬等连续性肾脏替代治疗置换液配方及成分\[J\]青岛大学医学院学报，2015，45（5）：497

\[8\]陈凤琴，潘春芬床旁血滤置换液的管理及护理体会\[J\]实用临床医药杂志，2015，4（6）:104

\[9\]吴托娅，王爱丽床旁血滤置换液的管理及护理\[J\]内蒙古医学杂志,2014,36(12):1078\|1079

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